מכון בריימן לשלֹומּות ולרווחה נפשית בית איזי שפירא | התוכנית לגיל הרך | התערבות רגשית בגיל הינקות ובגיל ) במעונות 3-0 הרך ( יום שיקומיים מודל עבודה
2
בית איזי שפירא | התוכנית לגיל הרך | מכון בריימן לשלֹומּות ולרווחה נפשית התערבות רגשית )3-0 בגיל הינקות ובגיל הרך ( במעונות יום שיקומיים מודל עבודה
4 כתיבה ותוכן מקצועי: מנהלת היחידה לאבחנה כפולה, שפי משיח, מנהלת מקצועית של תוכנית התערבות רגשית לגיל הרך בשיתוף צוות המלוות הרגשיות: אורית ביכלר, ענת לנגבורד, ענת צור ניהול ידע, הבניה ועריכה: ד"ר בנימין הוזמי, גב' ליטל שני, גב' יעל יושעי מידענות: , יחידת ניהול משאבי הידע בבית איזי שפיראגב' טובה אליאסף עריכת לשון: אפרת שחר עימוד: נילי גולדמן עיצוב והפקה: מ״ניו יורק ניו יורק (ישראל) בע כל הזכויות שמורות לבית איזי שפירא - מוציאים לאור © אין לשכפל, להעתיק, לצלם, להקליט, לתרגם, לאחסן במאגר מידע, לשדר או לקלוט בכל דרך או אמצעי אלקטרוני, אופטי או מכל סוג שהוא בחומר הכלול במדריך זה. שימוש מסחרי מכל סוג שהוא בחומר הכלול במדריך זה אסור בהחלט אלא ברשות מפורשת בכתב מהמו"ל. 2024 ינואר
מדריך זה מוקדש לנורמן ואירמה בריימן ובתם דבי ממיאמי, פלורידה. נורמן, אירמה ודבי הינם ידידים ושותפים נאמנים של בית איזי שפירא יותר משלושים וחמש שנה. הם ייסדו את קרן בריימן, ומבטאים בפעילותה את החשיבות הרבה שהם רואים בטיפול רגשי בילדים, בוגרים ומבוגרים עם מוגבלויות כמרכיב חשוב בהתפתחות מיטבית. תודתנו נתונה לקרן על תמיכתה בהקמת המכון ל ׁשְלֹומּות רגשית, הכולל טיפולים רגשיים לילדים עם מוגבלות בגיל הרך, יחידה לאבחנה כפולה ומרכז לטיפול רגשי לבוגרים עם מוגבלות כמו גם מחקר, הסברה והכשרה בתחום. מיכל אהרונוף בן רעי ז“ל הייתה פסיכולוגית קלינית שהקדישה את חייה לסיוע לנזקקים באמצעות מספר רב של פרויקטים חברתיים וקהילתיים. משפחתה וחבריה בחרו להגשים את חזונה לחיזוק רווחתם הרגשית של ילדים עם מוגבלות ובני משפחותיהם באמצעות הקמת מרכז חלוץ לטיפול רגשי בגיל הרך. מדריך זה מתרגם את החזון למודל עבודה המתעד ומבנה את העשייה בתחום זה בבית איזי שפירא. ⋅ תודות לצוות המוביל במכון בריימן: סמנכ"לית מקצועית לשעבר בבית איזי שפיראלילי לוינטון, מנהל לשעבר, המרכז לטיפול רגשי בילד ובמשפחה בבית איזי שפיראיצחק הירשברג, מנהלת המרכז לטיפול רגשי, בית איזי שפיראלימור מאירוביץ, ⋅ , מנהלת מעון יום שיקומי דה-לו עדנה קרניתודה מיוחדת ל ולכל נשות צוות המעון שהיו שותפות חשובות בפיתוח ובהטמעה של פרויקט זה. , שמלווה את הפרויקט מיום הקמתו, מירי קרןתודה לפרופ' במסירות ובמקצועיות.
יוצא לאור על־ידי בית איזי שפירא עיצוב והפקה: ניו יורק ניו יורק (ישראל) בע״מ 03-5619993 : טלפון 03-5619282 054-7499775 newyork@bezeqint.net : מייל עריכה לשונית: אפרת שחר עימוד: נילי גולדמן תוכן עניינים תקציר מנהלים .9 הקדמה .11 מכון בריימן לשלֹומּות .11 ולרווחה נפשית התוכנית לגיל הרך (קרן מיכל .12 אהרונוף) – מהות ורציונל הצגת המענה במעון היום דה-לו .13 חלק א׳ - מבוא תיאורטי .15 התערבות מוקדמת .15 התערבות מוקדמת בקרב .15 פעוטות עם מוגבלות התפתחות רגשית בקרב .16 פעוטות עם מוגבלות חלק ב' – המודל ויישומו .21 קליטה במעון היום השיקומי .22 והסתגלות אינטייק רגשי .22 מפגש הערכה .25 טרנס-דיסציפלינרית
חלק ד' – תשתיות – כוח אדם .45 ותשתיות פיזיות כוח אדם .45 מטפלת רגשית .45 רכזת התחום הרגשי .47 עובדת סוציאלית .48 במעונות יום שיקומיים פסיכיאטר.ית ילדים .49 / נוירולוג.ית ילדים / רופא.ה שיקומי.ת תשתיות פיזיות .50 חלק ה' – תובנות מהערכה .53 מעצבת וממחקר כמותי מחקר כמותי – הורים .53 מחקר כמותי – סייעות .55 הערכה מעצבת .57 סיכום והמלצות .59 מקורות .61 נספחים .65 Executive Summary .I מיפוי צרכים רגשיים ובניית .26 תוכנית טיפול רגשית יישום מודל העבודה .28 להתערבות רגשית טיפול הורה-פעוט .29 (טיפול דיאדי) טיפול הורי .30 טיפול פרטני לפעוט .31 והדרכת הורים קבוצת הורים .33 קבוצות הדרכה לצוות .34 מקצועות הבריאות והגננות הדרכה לצוות הסייעות .36 הדרכות קליניות למטפלות .37 הרגשיות סיום ההתערבות ותהליכי .38 פרידה חלק ג' – אתגרים ודילמות .39 הקושי של הורים להגיע .39 לטיפול רגשי עבודה רגשית בתוך צוות .40 רב-מקצועי של מי המידע הזה? כתיבה .40 ושמירה של מידע איך מטמיעים בצוות רב .41 מקצועי את השפה הרגשית?
9 תקציר מנהלים "התערבות מוקדמת" היא מושג המדבר על תמיכה המותאמת לצרכיו של הפעוט על מנת לקדם אותו בשנות חייו הראשונות בכל תחומי ההתפתחות. תפיסה זו שמה דגש על הסביבה המשפחתית והחינוכית שעוטפת את הפעוט ושמאפשרת לו התפתחות מיטבית למרות הקשיים האובייקטיביים שאיתם הוא הגיע לעולם. כשמדובר בפעוטות עם מוגבלות התפתחותית, חשיבותה של ההתערבות המוקדמת מודגשת אף יותר. תפקודם של פעוטות אלה בתחומי ההתפתחות השונים נקבע לא מעט בהתאם לפרופיל הגנטי והנוירולוגי שאיתם נולדו או בהתאם לחסרים ולחסכים שמתרחשים סמוך לתחילת החיים (לידה טראומטית, פגות ועוד). עם זאת, לסביבה יש השפעה רבה על התפתחותו של הפעוט. על כן, סביבה מותאמת שקשובה לצרכים ההתפתחותיים בשילוב מערך התערבות מוקדם עד כמה שאפשר – יכולה להשפיע באופן ניכר על התפתחותו של הפעוט. תפקידו של צוות רב מקצועי, נוסף על התאמת הסביבה לתפקודיו השונים של .לבני המשפחההפעוט, הוא לספק תמיכה רגשית אינטגרטיבי ביו-פסיכו-סוציאליבהתאם לתפיסה זו פיתח מכון בריימן מודל התערבות למעונות יום שיקומיים לילדים עם מוגבלות התפתחותית. בלב המודל עומדת תפיסה הקוראת להתערבות מוקדמת ומקיפה בחיי הפעוט וסביבתו. התערבות זו כוללת רכיב מורחב, נוסף על סל המענים הקיים במעונות יום שיקומיים, והוא מענה לצרכים הנפשיים של הפעוט וקשריו עם ההורים ועם אנשי הצוות. כך, התחום החינוכי, השיקומי והרגשי שזורים זה בזה ומשלימים זה את זה. המעטפת הרגשית במעון כוללת מענה לפעוט עצמו, להוריו ולצוות המטפל, בהיותם חלק מרכזי במעגלי חייו של הפעוט, והיא מתווספת למענה החינוכי והשיקומי ומאפשרת התפתחות גופנית ונפשית מיטיבה. המודל התאורטי העומד בבסיס תפיסת עבודה זו נשען על ספרות ענפה מתחום ההיקשרות ), אשר נשענת על היכולת לייחס רעיונות, רגשות וכוונות Theory of mind( ותאוריית המיינד לאדם אחר. לפיכך, עבודתה של המטפלת הרגשית, הן עם המשפחות והן עם הצוות, .למנטליזציה ולתפקודים רפלקטיבייםמסתמכת על תאוריות המתייחסות בנוסף, אנו מתבססים על המשגות תאורטיות נוספות, שצמחו מתוך הידע וההבנה שהצטברו במשך שנים של טיפול רגשי באוכלוסייה של אנשים עם מוגבלות בכל טווח הגילים. ידע זה מדבר על תהליכים נפשיים הכוללים התמודדות עם חרדות, תהליכי אבל הקשורים לאובדן, תהליכי כניסה להורות מיוחדת, הקשרים שבין הורות מאתגרת לזוגיות, הבנה של דינמיקה משפחתית, כולל השפעה של אחאים ועוד. את כל אלה מביאות המטפלות הרגשיות לעבודה על העצמת הרפלקטיביות של ההורים בהתמודדותם עם ההכרה במוגבלות ילדם ובהווייתם כהורים לילד עם מוגבלות. בצד זה, תרומתן של המטפלות הרגשיות, דרך האינטראקציה
10 וחילופי המידע עם צוות המטפל – מביאים להחזקה מכילה, מיטיבה ואפקטיבית יותר של הצוות הרב-מקצועי. חלקו הראשון של מדריך זה כולל סקירה תאורטית בנושא ההתערבות המוקדמת בגיל הרך וההתפתחות הרגשית בקרב פעוטות עם מוגבלות, ומציג את יסודות התפיסה האינטגרטיבית העומדת בבסיס מודל העבודה בתוכנית לטיפול רגשי בגיל הרך. חלקו השני מציג את המודל ואת אופן יישומו. בחלק זה מפורטים השלבים, החל ממפגש ההערכה הטרנס-דיסציפלינרי, דרך מיפוי הצרכים הרגשיים של הפעוט והמשפחה ובניית תוכנית הטיפול, ועד ליישום המודל דרך מגוון רחב של התערבויות פרטניות וקבוצתיות: טיפול פרטני לפעוט המלווה בהדרכת הורים, טיפול רגשי להורים, קבוצות הורים, טיפול הורה-פעוט (דיאדי או טריאדי) והדרכה לאנשי הצוות. חלקו השלישי של המדריך מציג אתגרים ודילמות העולים תוך יישום המודל ומציע דרכים להתמודד עימם. חלקו הרביעי של המדריך מפרט את תשתיות כוח האדם הנדרשות ליישום המודל, כולל פירוט של בעלי התפקידים השונים, הרקע המקצועי שלהם ותחומי האחריות שלהם, וכן את התשתיות הפיזיות המאפשרות מתן טיפול מיטבי. חלקו החמישי והאחרון של המדריך מציג תובנות מהערכה מעצבת וכן ממחקר כמותי שבחן את אפקטיביות המודל. ממצאי המחקר הראו שסך תשומות ההתערבות תרמו לעלייה בתפקוד הרפלקטיבי של ההורה לאחר ההתערבות. כמו כן, ככל שהתפקוד הרפלקטיבי לאחר ההתערבות היה גבוה יותר, כך ניכרה עלייה בהתמודדות הפרואקטיבית ובסגנון ההתמודדות של תמיכה ואוורור רגשי. ממצאי המחקר בקרב סייעות הראו כי לא נמצאו הבדלים ביכולת הרפלקטיבית של סייעות לפני ואחרי ההתערבות. ייתכן שהרמה ההתחלתית הגבוהה בתפקוד הרפלקטיבי של הסייעות מסבירה מדוע לא נמצא שינוי משמעותי ביכולת הרפלקטיבית שלהן לאחר ההתערבות. מדריך זה נכתב במטרה לתאר את מודל העבודה של הטיפול הרגשי במעון היום השיקומי, את מאפייניו ומרכיביו, וכן את דרכי הפעלתו והפונקציות הנדרשות לשם כך. בנוסף, מטרת המודל היא להציע דרכים ליישומו ולהטמעתו של המודל בכל מעונות היום השיקומיים במדינת ישראל. מודל זה ניתן לשכפול בכל מעון יום שיקומי. מתוך הבנה של חשיבות התחום הרגשי, אנו קוראים למשרד הרווחה האחראי על הפעלת מעונות היום השיקומיים, להכניס את הרכיב הרגשי לתוך מערך הטיפולים העוטף את הפעוטות.
11 הקדמה מכון בריימן לשלֹומּות ולרווחה ולרווחה נפשית בית איזי שפירא הוא ארגון הפועל לפיתוח שירותים ומודלים להתערבות לצורכי אנשים עם מוגבלות, אשר טרם נמצא להם מענה. מטרת הארגון היא לפתח פרקטיקה מבוססת ראיות ולהפיצה לקהל הרחב מתוך כוונה להרחיב את מעגל הנהנים מפיתוחים אלה, ובכך להביא לשיפור באיכות חייהם. כשירות כוללני, 2019 מכון בריימן לשלֹומּות ולרווחה נפשית הוקם בבית איזי שפירא בשנת האוגד בתוכו את מכלול השירותים שפותחו בארגון להתערבות רגשית, ובמקביל עוסק בפיתוח מענים ומודלים חדשים להתערבות רגשית לאנשים עם מוגבלות, וביסוסם באמצעות הערכה ומחקר. מכון בריימן הוקם על מנת לאגד, למסד, להרחיב ולפתח את הפעילות בתחום המענה הרגשי, המתקיימת בבית איזי שפירא זה שלושה עשורים במרכז לטיפול רגשי, ביחידה לאבחנה כפולה ובמעון היום השיקומי דה-לו. בנוסף, המכון פועל להשפיע על שינוי המדיניות בתחום המוגבלויות והרחבת המענים הרגשיים הניתנים לאנשים עם מוגבלות. המכון עוסק במתן מענה רגשי לאנשים עם מוגבלויות התפתחותיות מסוגים שונים ובכל טווח הגילים, מינקות ועד בגרות. :1 מודל העבודה של מכון בריימן מכיל שישה מרכיבים מרכזיים כמפורט בתרשים מספר : מודל הפעולה של מכון בריימן 1 תרשים מס'
12 התוכנית לגיל הרך (קרן מיכל אהרונוף) – מהות ורציונל את מרכז דה-לו, מעון יום שיקומי חלוץ להתערבות מוקדמת 1983 בית איזי שפירא ייסד בשנת בחיי פעוטות עם מוגבלות, כמסגרת כוללנית להתערבות מוקדמת בגיל הרך. מאז הקמת מעון היום השיקומי הראשון בארץ בבית איזי שפירא, קמו עשרות רבות של מסגרות דומות, המעניקות לפעוטות מסגרת חינוכית הכוללת סל שירותים מגוון בתחום מקצועות הבריאות. פעמים רבות, ההתייחסות לבריאות הנפש בינקות ובגיל הרך אצל פעוטות עם מוגבלות פיזית, הן במעונות היום השיקומיים והן במסגרות אחרות, נדחקת למקום משני. זאת עקב עומס ועיסוק רב במענים התפתחותיים-שיקומיים חשובים אחרים. להתפתחות הרגשית של הפעוט השלכות על תפיסתו העצמית בבגרותו ועל יחסיו עם הסביבה. על כן זיהתה הנהלת הארגון צורך גדול בהכללת ההתערבות הרגשית בסל המענים לפעוטות עם מוגבלות ומשפחותיהם. לאחר חצי יובל של התערבות רגשית בחיי פעוטות, ילדים ובוגרים עם מוגבלות בבית איזי , בחר המכון למקד את פעילותו בתחום ההתערבות 2018 שפירא, עם הקמת מכון בריימן בשנת ) בקרב פעוטות עם מוגבלות התפתחותית. הבחירה 3-0( הרגשית בגיל הינקות והגיל הרך להתמקד בשכבת גיל זו נשענה על ניסיון רב-עשורים של בית איזי שפירא בהתערבות מוקדמת בגיל הרך, ועל מחקרים המצביעים על כך שההשקעה הרגשית בגילים אלו היא המשמעותית ביותר לילדים, ויש לה השפעה ארוכת טווח. הדבר נכון גם לגבי פעוטות ללא מוגבלות ובוודאי בקרב פעוטות עם מוגבלות. פיתוח ה"תוכנית לגיל הרך" במכון בריימן נועד להבנות ולעבות את הידע והניסיון הרב שהצטברו בבית איזי שפירא בתחום בריאות הנפש של פעוטות. במסגרת הפעלת התוכנית, התווספה לצוות המעון מטפלת רגשית לכל כיתת גן, שתפקידה ללוות את הילדים ומשפחותיהם ולהעניק להם טיפול רגשי מותאם כחלק ממעטפת השירותים בתוכנית. בנוסף, המטפלת הרגשית מלווה את צוות המעון בסוגיות הנוגעות להיבטים רגשיים בחיי הפעוטות, ומנכיחה את הטיפול הרגשי כחלק אינטגרלי מהתפיסה הביו-פסיכו-סוציאלית שבמעון היום השיקומי. תפקידה של המטפלת הרגשית מתואר באופן מפורט בהמשך המסמך. התוכנית לגיל הרך הופעלה במעון היום השיקומי דה-לו בבית איזי שפירא במשך ארבע שנות היכולת הרפלקטיביתפעילות, ולוותה בהערכה, באיסוף ידע ובמחקר. המחקר בדק את של הצוות והמשפחות של הפעוטות במעון ומידת ההשתנות שלה באמצעות מדידה של "לפני" ו"אחרי" ההתערבות הרגשית. מעון היום השיקומי דה-לו כלל ארבע כיתות גן (ובסך לפיתוח הכול כארבעים וארבעה פעוטות שמחציתם מתחלפים כל שנה) ושימש כשדה מודל התערבות רגשית לגיל הרך. ולביסוס
13 הצגת המענה במעון היום דה-לו בתום הפעלת התוכנית לגיל הרך במשך ארבע שנות פעילות, התגבש מודל עבודה מערכתי . מרכיביו פעוט, משפחה וצוותלהתערבות רגשית בגיל הרך המתייחס לשלושת המעגלים: של המודל יפורטו בפרקים הבאים. מדריך זה יתאר את מודל העבודה, את מאפייניו ואת מרכיביו, וכן את דרכי הפעלתו והפונקציות הנדרשות לשם כך. לאחר מכן, יפורטו ממצאים מתוכנית הערכה ומחקר שליוותה את התוכנית בהתייחס למרכיבים של המודל, ויוצגו עיקרי התובנות מהמחקר. נתונים אלה המקיף אשר ליווה את התוכנית לגיל הרך. לסיום, נציע דרכים ליישום המחקרהם חלק מן והטמעה של המודל במסגרות לפעוטות עם מוגבלות והמלצות להמשך.
15 חלק א' – מבוא תאורטי התערבות מוקדמת להיענות מקיפה לצרכיו של הפעוט בגיל הרך יש ערך רב והשפעה ארוכת טווח על כל מהלך חייו. להתערבות מוקדמת שמתקיימת בגיל שבו מתרחשות התפתחות וגדילה, יש אפקטיביות גבוהה יותר מהתערבות שנעשית בשלבי חיים מאוחרים יותר. להשקעה זו יש ,2011( השפעה על יכולת ההתמודדות, על היכולת לחִברות ואף להשתלבות בהמשך החיים .)Guralnick "התערבות מוקדמת" היא מושג המדבר על תמיכה המותאמת לצרכיו של הפעוט על מנת לקדם אותו בשנות חייו הראשונות בכל תחומי ההתפתחות. תפיסה זו שמה דגש על הסביבה המשפחתית והחינוכית שעוטפת את הפעוט ושמאפשרת לו התפתחות מיטבית למרות הקשיים האובייקטיביים שאיתם הגיע לעולם. אינטגרטיבי ביו-פסיכו-סוציאליבהתאם לתפיסה זו, פיתח מכון בריימן מודל התערבות למעונות יום שיקומיים לילדים עם מוגבלות התפתחותית. בלב המודל עומדת תפיסה הקוראת להתערבות מוקדמת ומקיפה בחיי הפעוט וסביבתו. התערבות זו כוללת רכיב מורחב, נוסף על סל המענים הקיים במעונות יום שיקומיים, והוא מענה לצרכים הנפשיים של הפעוט וקשריו עם ההורים ועם אנשי הצוות. התערבות מוקדמת בקרב פעוטות עם מוגבלות כשמדובר בפעוטות עם מוגבלות התפתחותית, מודגשת חשיבותה של ההתערבות המוקדמת אף יותר. תפקודם של פעוטות אלה בתחומי ההתפתחות השונים נקבע לא מעט בהתאם לפרופיל הגנטי והנוירולוגי שאיתם הם נולדים או בהתאם לחסרים ולחסכים שמתרחשים סמוך לתחילת החיים (לידה טראומטית, פגות ועוד). עם זאת, לסביבה יש השפעה רבה על התפתחותו של הפעוט. על כן, סביבה מותאמת שקשובה לצרכים ההתפתחותיים בשילוב עם מערך התערבות מוקדם עד כמה שאפשר – יכולה להשפיע מאוד על התפתחותו של הפעוט.
16 אחת המטרות המרכזיות של התערבות מוקדמת היא להעלות את מודעותם של ההורים והמטפלים המשמעותיים (כמו צוותי חינוך וטיפול) הן לאתגרים הכרוכים בהתערבות מוקדמת ) סבורים כי אחת Guralnick & Bruder, 2019( והן להשפעות החיוביות שלה. גורלניק וברודר המטרות המרכזיות של התערבות מוקדמת היא ללמד את ההורים והמטפלים העוטפים את הילד על השפעתה החיובית של אינטראקציה מתוזמנת ומותאמת, ולהעניק להם כלים ליצירת אינטראקציות כאלה. כלי העבודה לביצוע התערבות כזו הם הידע בנוגע לשלבי ההתפתחות של פעוטות, הידע בנוגע לקשיים התפתחותיים שונים, ובעיקר הידע של המטפלים המכירים את הילד ואת רכיבי התפקוד של כל פעוט שנמצא בטיפול. ידע זה מאפשר למטפלים לחפש את הדרכים שבהן ניתן להתאים את הסביבה באופן שבו התפתחותו של הפעוט תהיה מיטבית. ידע זה יעזור לסביבתו הקרובה של הפעוט ליצור עימו אינטראקציה מתוזמנת ומותאמת שתתמוך בהתפתחותו. על פי תפיסה זו, תפקידו של צוות רב מקצועי, מלבד התאמת . תמיכה לבני המשפחההסביבה לתפקודיו השונים של הפעוט, הוא לספק תמיכה רגשית זו אמורה להעניק למשפחה תחושת ביטחון ומסוגלות על מנת לאפשר לה להתמודד עם .)Guralnick & Bruder, 2019( צרכיו המיוחדים של הפעוט בסביבה המשפחתית התפתחות רגשית בקרב פעוטות עם מוגבלות ביצעה ד"ר טלי הינדי סקירה מקיפה, שפורסמה במאמר בשם "רווחה נפשית 2021 בשנת של אנשים עם מוגבלות – סקירת מחקרים, מענים טיפוליים ומדיניות ובישראל ובעולם" ). סקירה זו תרה אחר מחקרים שבדקו היבטים רגשיים של פעוטות בגיל 2022 , (הינדי הינקות ובגיל הרך. החיפוש כלל מחקרים שנערכו בחמש השנים האחרונות על פעוטות עם התפתחות תקינה וכאלה עם מוגבלות. מתוך המחקרים שנקראו ניתן להצביע על מספר תובנות עיקריות: ישנן ארבע גישות עיקריות שעליהן מבוססות התערבויות בגיל הרך: התערבות מבוססת • יחסים, התערבות מבוססת קהילה, התערבות מבוססת משפחה, התערבות מבוססת תרבות. מרבית ההתערבויות בתחום הרגשי מבוססות על גישת היחסים ומתמקדות בטיפול • באינטראקציה הורה-ילד בשונה מגישות מסורתיות יותר לטיפול נפרד בהתנהגות הילד או בהורה. הערכה של יחסי הורה-ילד היא תחום מחקר צעיר יחסית, אולם יש עדויות שגישה זו • מבטיחה תוצאות.
17 כמעט לא קיים מחקר הבודק את התחום של התערבויות במטפל (אנשי המקצוע). • ממוקדים בילדים עם מוגבלות ומשפחותיהם אלא באוכלוסייה אינםמרבית המחקרים • .)2022 , הכללית (הינדי ( הציע גישה מולטי-דיסציפלינרית, אשר ממוקדת בדפוסי היקשרות Schore, 2001( שור ובהשפעתם על מבנים ועל יכולת ויסות כהסבר להתפתחות תקינה. הוא ציטט חלקים ) הטוענת שניתן להבין את התהליך ההתפתחותי באופן Bowlby, 1969( מתאוריית ההיקשרות המיטבי כתוצר של אינטראקציה בין התרומה הגנטית הייחודית שקיבל הפעוט ובין הסביבה הייחודית שבה נמצא הפעוט. ניתן לשער כי לפעוט שנולד עם עיכוב נוירו-התפתחותי עלולות להיות יכולות אינטראקטיביות לקויות על רקע המוגבלות שלו (ליקויים חושיים, מוטוריים, תקשורתיים ועוד). בנוסף, לעיתים גם להורה יש קושי בהתאמת המיומנויות הנדרשות מצידו מול אתגרים התפתחותיים אלה. לפיכך עלול הפעוט לפתח פגיעות מטראומה ביחסים, בהשוואה לפעוט ללא עיכוב התפתחותי. הספרות תומכת בהשערה זו. 50%- במחקרים שבוצעו בארצות הברית ובהולנד נמצא כי בקרב ילדים עם מוגבלות, פחות מ Alexander et( בקרב ילדים ללא מוגבלות 65%- פיתחו דפוס היקשרות בטוח בהשוואה ל ). לממצא זה יש הסברים שונים: סברה אחת מביאה ממצאים המראים כי הורים al., 2018 לילדים עם מוגבלות מתארים שהם שרויים במצבי דחק, ומדווחים על מתחים בזוגיות, ולא פעם מדובר באוכלוסייה שנמצאת במצבי עוני. המחקרים שמדברים על מצבם הרגשי של ההורים, מראים כי הורים אשר השלימו עם האבחנה של ילדם מצליחים לפתח אצלו דפוס ). הסבר אחר נשען על Koren-Karie et al., 2002; Oppenheim et al., 2012( היקשרות בטוח ההשערה כי ייתכן שלילדים עם מוגבלות יש פחות אפשרויות להבעה רגשית ויכולת היענות Gul et al., 2016; John et al.,( ), וקושי זה משפיע על תהליך ההיקשרות responsivity( ). מחקרים נוספים מראים כי לילדים עם מוגבלות יש יכולות תקשורתיות נמוכות יותר 2012 וקושי להביע את צורכיהם, ולכן האתגר הגדול של ההורים הוא להיות מכוונים לצורכיהם .)Howe, 2006; van Ijzendoorn et al., 2007( , היקשרות לא בטוחה או לא D מחקר נוסף מראה כי בקבוצת ההיקשרות הרביעית (קבוצה ילדים עם מוגבלות. דפוס היקשרות זה קשור לא פעם לתנאים של 35% מאורגנת), נמצאו הזנחה הורית. החוקרים טוענים שלא ניתן להסביר ממצאים אלה רק עקב הזנחה הורית, גם אם דפוס היקשרות זה נמצא בשיעור גבוה יותר בקרב ילדים עם מוגבלות, אלא גם עקב התמודדות הורית עם טראומה ואובדן או תוצאה של פרידות ממושכות או רבות של הילד .)Granqvist et al., 2017( מהוריו מומחים רבים, ובהם רשויות לאומיות כמו הרשות הלאומית האוסטרלית לגיל הרך, ממליצים ), אשר מקדמות ECI – Emotional Child Intervention( להתמקד בהתערבויות בגיל הרך ומחזקות תפקוד רפלקטיבי של הורים וכן מקדמות ומחזקות קשר הורה-ילד.
18 להלן סקירה של חמישה מחקרים בתחום בריאות הנפש, שמתמקדים בהורים לילדים עם :)2022 , מוגבלות ושנערכו בחמש השנים האחרונות (הינדי . א ) בקרב הורים לילדים עם Sealy & Glovinsky, 2016( מחקר שערכו סילי וגלובינסקי מוגבלות נוירו-התפתחותית בגיל שנתיים עד שש שנים, בדק את השפעתה של התערבות דיאדית הורה-ילד על תפקודו הרפלקטיבי של ההורה. ההתערבות כללה משחק הורה-ילד ולאחריו שיח עם ההורים על רגשותיהם ומניעי הילד (מנטליזציה). שקבוצת ההורים שעברה התערבות דיאדית קיבלה ציונים מממצאי המחקר עלה בתפקוד הרפלקטיבי לעומת קבוצת הביקורת. עוד עולה מהמחקר גבוהים יותר שטיפול קצר מועד אפקטיבי יותר לשיפור התפקוד הרפלקטיבי של ההורה. . ב The( ) לתוכנית הטיפוח Burton et al., 2018( מחקר הערכה שערכו בורטון ואחרים ), בחן את האפקטיביות של תוכנית ההתערבות להורים Nurturing Program CSNHC- Children with Special Needs and Health( לילדים עם צרכים מיוחדים ). משפחות קבוצת הניסוי קיבלו שנים-עשר מפגשים עם תכנים ייעודיים Challenges ). המשפחות מילאו Case manager( וגם איש מקצוע מלווה שעזר בניהול התיק שאלוני עמדות על גידול ילדים וכוחות המשפחה לפני ואחרי ההתערבות. נמצא כי בקרב משפחות אשר עברו את התוכנית עלו מדדי האמפתיה כלפי ילדיהן. מהמחקר עולה כי שני סוגי ההתערבות ("מנהל מקרה" וההתערבות הכוללת) מעניקים להורים כלים להתמודדות ומעצימים אותם. . ג מחקר נוסף הוא ניסוי מבוקר רנדומלי על התערבות מוקדמת בפעוטות שנמצאים . להתערבות שניתנה היו שני רכיבים: מאמן אישי לפיזיותרפיה CP- בסיכון גבוה ל , אשר מאתגרת את הילד Hand-off עבור המשפחה ורכיב נוירו-התפתחותי בגישת למצוא אסטרטגיה מוטורית מסתגלת בעצמו. המחקר בחן את השינויים בתפקוד המשפחה וכן את רמת ההשתתפות והפעילות של הפעוט. ההתערבות ארכה כשנה, שבמהלכה קבוצה אחת קיבלה את ההתערבות וקבוצה שנייה של ילדים קיבלה ) ובמדדי התפקוד של הילדים, FES( פיזיותרפיה רגילה. במדד העצמת המשפחה לא נמצאו הבדלים בין משפחות שהשתתפו בתוכנית לבין משפחות שקיבלו טיפול פיזיותרפיה בלבד. לעומת זאת, מדד איכות החיים של המשפחה התחזק באופן משמעותי בקרב משפחות שהשתתפו בניסוי לעומת קבוצת הביקורת, בעיקר במדדים של תפיסת הבריאות הכללית של הילד והרווחה הרגשית של ההורים .)Hielkema et al., 2019( . ד ) של התערבויות רגשיות המיועדות לטיפול Kasparian et al., 2019( מחקר הערכה ) ואשר CHD( חודשים, אשר סובלים ממחלת לב מולדת 12-0 בהורים לפעוטות בגיל נזקקו לניתוח ולאשפוז בטיפול נמרץ, ביצע השוואה בין סוגי ההתערבויות ומצא כי
19 כולן בוצעו בשיטת טיפול פרונטלית (בשונה מטיפול מקוון, לדוגמה), אך כל אחת נקטה בגישה טיפולית שונה (אינטראקציה הורה-ילד, טיפול פליאטיבי מוקדם בילדים, גישה פסיכו-חינוכית, הדרכת הורים, סיעוד ממוקד-משפחה). ארבע מתוך ארבע ההתערבויות הצליחו להפחית חרדה, אף על פי שאיכות הנתונים שנאספו הייתה נמוכה. בנוסף, נמצאו תוצאות חיוביות גם במדדים אלה: התמודדות האם, היקשרות אם-ילד, ביטחון הורי ושביעות רצון מהטיפול הרפואי בילד. לא נמצאו ממצאים ביחס לשיפור איכות החיים של ההורה או של המשפחה. בולטת העובדה כי היקף המחקרים הנעשים בנושאים הקשורים להתפתחותם לסיכום: הרגשית של פעוטות עם מוגבלות דל. המחקרים שהתמקדו באינטראקציה שבין הורים וילדים עם מוגבלות הראו כי בקרב אוכלוסייה זו נצפים תהליכי היקשרות בעלי דפוסים פחות בטוחים מאשר בקרב פעוטות עם התפתחות תקינה. כמו כן, נראה כי התערבות מוקדמת מסוגים שונים מיטיבה את איכות החיים של משפחות לפעוטות עם מוגבלות. התפיסה שהתגבשה במעון היא תפיסה אינטגרטיבית, הרואה צורך בהתייחסות לכלל צרכיו של הפעוט ומשפחתו. לפי תפיסה זו, התחום החינוכי, השיקומי והרגשי שזורים זה בזה ומשלימים זה את זה. על כן, המענה הרגשי במעון כולל מענה לפעוט עצמו, להוריו ולצוות המטפל, בהיותם חלק מרכזי במעטפת הכוללת של הטיפול בפעוט, והוא מתווסף למענה החינוכי והשיקומי. כך ניתנת מעטפת כוללת ושלמה יותר שתאפשר לפעוט התפתחות גופנית ונפשית מיטיבה. המודל התאורטי של ההתערבות הרגשית במעון נשען על ספרות ענפה מתחום ההיקשרות ), אשר בבסיסה היכולת לייחס רעיונות, רגשות וכוונות Theory of mind( ותאוריית המיינד ). לפיכך עבודתה Baron-Cohen, et al., 1985; Premack & Woodruff, 1978( לאדם אחר של המטפלת הרגשית, הן עם המשפחות והן עם הצוות, מסתמכת על תאוריות המתייחסות .למנטליזציה ולתפקודים רפלקטיביים פיתוח יכולות תפקוד רפלקטיביות של הורים לילדים בגיל הרך הוא משמעותי במיוחד, Sealy &( שכן בגיל זה ילדים מתחילים להפגין הבנה למצבים רגשיים של אנשים אחרים ). מודלים תאורטיים הניחו כי יכולות אלה מתפתחות כאשר הילד רוכש Glovinsky, 2016 )Fongay & Target, 2002( שפה והן נובעות ממנגנונים מולדים, אך החוקרים טארגט ופונגי טוענים כי גישה זו אינה מבטאת את התקשורת הדו-כיוונית הנובעת מיחסי ההיקשרות בין ההורה והילד, וכי היא מניחה את היסודות ליכולותיו העתידיות להבין מצבים רגשיים של אחרים, כאדם בוגר. ) טוענים כי תפקוד רפלקטיבי בוחן באיזו מידה הורה Fonagy et al., 1991( פונגי וחבריו יכול להעניק משמעות לחוויה הפנימית שלו ושל ילדו. עוד נטען כי הורה בעל יכולת רפלקטיבית טובה דיה יכול להחזיק במוחו את מחשבותיו, את רגשותיו, את אמונותיו
20 ואת כוונותיו של ילדו ולהרהר כיצד מצבים רגשיים אלה משפיעים על התנהגות הילד. בו בזמן, הורה בעל יכולת רפלקטיבית טובה מסוגל לבחון את מצבו הרגשי, להכיר בו ולהבין את ההשפעה שיש לכך על היחסים עם ילדו. במאמר מאוחר יותר טענו טארגט ופונגי ) כי תהליך המנטליזציה מאפשר לאדם לפרש את הסיבות להתנהגותו Target & Fongay, 2002( או לפרש את הסיבות להתנהגותם של אחרים באמצעות בחינה וניתוח של רגשות, אמונות, כוונות ורצונות, מודעים ושאינם מודעים, ולפעול בהתאם לכך. המושג 'תהליך מנטליזציה' ) אשר בבסיסה היכולת לייחס רעיונות, רגשות Theory of Mind( מקורו בתאוריית המיינד ). תהליך Baron-Cohen, et al., 1985; Premack & Woodruff, 1978( וכוונות לאדם אחר המנטליזציה כולל בתוכו גם את ההבנה לגבי השפעותיו של תהליך זה על התנהגותו של האחר ועל יכולתו לווסת את רגשותיו והתנהגותו. חשוב לומר כי המודל התאורטי של ההתערבות הרגשית במעון מתבסס על המשגות תאורטיות נוספות, והוא צמח מתוך הידע וההבנה שהצטברו במשך שנים של טיפול רגשי באוכלוסייה של אנשים עם מוגבלות בכל טווח הגילים. ידע זה מדבר על תהליכים נפשיים הכוללים התמודדות עם חרדות, תהליכי אבל הקשורים לאובדן, תהליכי כניסה להורות מיוחדת, הקשרים שבין הורות מאתגרת לזוגיות, הבנה של דינמיקה משפחתית כולל השפעה של אחאים ועוד. את כל אלה מביאות המטפלות הרגשיות לעבודה שמטרתה העצמת הרפלקטיביות של ההורים בהתמודדותם עם ההכרה במוגבלות ילדם ובהווייתם כהורים לילד עם מוגבלות. בצד זה, התרומה של המטפלות הרגשיות והאינטראקציה וחילופי המידע בצוות המטפל, מביאים להחזקה מכילה יותר, מיטיבה ואפקטיבית של הצוות הרב-מקצועי.
21 חלק ב' – המודל ויישומו מודל העבודה המערכתי שהתגבש בתוכנית לגיל הרך בבית איזי שפירא כולל את הפעוט, ההורים, צוות המעון והמעטפת שמספקים המטפלים הרגשיים. :2 תרשים מס' מודל העבודה המערכתי להתערבות רגשית מוקדמת בגיל הרך תהליך ההתערבות הרגשית במעון היום מתפרס לאורך שנת הפעילות וכולל את תהליך ההסתגלות למעון, מיקוד הצרכים וביצוע ההתערבות הרגשית. להלן תרשים זרימה המתאר את השלבים השונים בתהליך: יישום מודל העבודה להתערבות רגשית בהתייחס לפעוט, למשפחה ולצוות קליטה במעון היום השיקומי והסתגלות אינטייק רגשי הערכה טרנס-דיסציפלינרית סיכום, מיפוי צרכים רגשיים ותפקודיים ובניית תוכנית טיפול אישית סיום ההתערבות ותהליכי פרידה ישגר לופיט תפטעמ פעוט הורים צוות של ֹומ ּות רגשית
22 קליטה במעון היום השיקומי והסתגלות כניסה למעון יום שיקומי הוא אירוע מורכב ומשמעותי עבור הפעוט ועבור משפחתו. לתהליך ההסתגלות יש גם ממדים רגשיים שמשפיעים מאוד על הסתגלות הפעוט למסגרת החדשה, ולרוב זו המסגרת הראשונה בחייו שאליה הוא נכנס. בשבועות הראשונים של ההסתגלות, נקודת המבט של המטפלת הרגשית יכולה לשפוך אור נוסף על עולמו הפנימי של הילד, על יכולת ההתקשרות שלו, על יכולתו להיפרד מהוריו ועוד. בשלב זה המטפלת הרגשית נמצאת במליאה של המעון ומתחילה להיפגש עם ההורים במפגשי האינטייק שמתוארים בפרק הבא. אינטייק רגשי בשבועות הראשונים של השנה נערך מפגש אינטייק רגשי מורחב, הכולל ריאיון עומק עם ההורים ופרטים על הפעוט. מפגש זה נערך עם המטפלת הרגשית של כיתת המעון. מטרת מפגש האינטייק הוא לקבל מידע על הפעוט ולהתרשם ממשפחתו. בנוסף, מפגש זה מאפשר להורים היכרות עם המטפלת הרגשית כדמות שנותנת מענה רגשי פרטני ורוחבי לאורך השנה. בעבר, עד לכניסת המלוות הרגשיות למעון היום השיקומי, העובדת הסוציאלית במעון ערכה את האינטייק לכל ילד שנכנס למעון היום השיקומי. עם הפעלת התוכנית ומרגע כניסתה למעון של המטפלת הרגשית, היא חלק מצוות הגן ואחראית על עריכת האינטייק הרגשי. מצב חדש זה מאפשר להעביר מסר להורים ולצוות הגן כי יש לתת מקום להיבטים הרגשיים של הילד והוריו. המסר הברור הוא כי במעון נותנים חשיבות לא רק להתפתחות המוטורית או התקשורתית של הפעוט, אלא גם לממד הרגשי. לצורך הרחבת ההתבוננות על החלקים הרגשיים פותח ונבנה "טופס אינטייק" ייחודי המרחיב את התייחסותו לממדים – טופס אינטייק]: 1 הבאים [נספח תקופת הכניסה למעון היום השיקומי היא חוויית הכניסה וההסתגלות למעון -• לרוב תקופה משמעותית ודרמטית עבור הילד והוריו. המטפלת פוגשת את ההורים לאינטייק במשך השבועות הראשונים שלאחר הכניסה לגן, ועל כן מצאנו כי ברוב המקרים מתאים לפתוח את פגישת האינטייק בשאלה הנוגעת לחוויית הכניסה למסגרת ולהסתגלות. לעיתים נושא הפרידה וההסתגלות הוא עניין מרכזי בחיי הילד בנקודת הזמן הזו. הכניסה למעון משקפת, מגבירה או מהדהדת פעמים רבות את
23 סוגיית הנפרדות בחייו של הילד. אצל מרבית הילדים הכניסה למסגרת היא הפרידה הראשונה מההורים, שאותה הילד חווה לראשונה מאז לידתו. אצל ילדים עם מוגבלות והוריהם חוויה זו היא חוויה משמעותית ביותר, שיכולה להפגיש את ההורים עם דילמות סביב סוגיות כמו היכולת לסמוך על אחרים בטיפול בילדם, היכולת לסמוך על הילד שיסתדר בלעדיהם ועוד. סוגיה זו היא חלק מרכזי בשיח המשפחתי לידה, תחילת החיים וקבלת האבחנה -• ונושא מרכזי בטיפולים האישיים והקבוצתיים. חלק מההורים מתארים את תחילת החיים של ילדם במונחים של טראומה. לעיתים קרובות תחילת החיים של ילדים אלה היא דרמטית ויוצאת דופן (לידה מוקדמת, פגות, לידה טראומטית, טיפול נמרץ יילודים ועוד). במקרים אחרים, סמוך ללידה ההורים מתבשרים שלילדם יש תסמונת או מחלה מולדת, במקרים אחרים המוגבלות מתבררת בחודשים הראשונים לחיים. במרבית המקרים אירועים אלה קורים בחודשי החיים הראשונים של הילד ומדובר בחוויה טראומטית שכמעט אינה מעובדת עד נקודת הזמן הזו. לפיכך היא עולה בתוך האינטייק כ"חומר גלם" ראשוני ומורכב ביותר. תיאור ההורים את חוויית הגילוי או האבחון פותח צוהר לתהליכים שהם עברו ושעודם עוברים, ושימשיכו להדהד בכל התהליכים הטיפוליים שיעברו במסגרת המעון. ההנחה היא שההורים מסרו את ההיסטוריה ההתפתחותית של קווים התפתחותיים -• ילדם לצוות המעון. מידע זה נכלל בטופס האינטייק לטובת הראייה האינטגרטיבית וכדי להבהיר את הנקודה שנושא זה יכול לעלות כחלק מהשיח הטיפולי. המטפלת הרגשית תחליט במהלך הפגישה אם יש צורך להתעמק בפרטים ועד כמה. שם הילד והדרך שבה בחרו ההורים את שמו הם שם הילד ואופן בחירת שמו -• חלקים נוספים בפאזל שאנו בונים והם עוזרים לבנות תמונה רגשית של המשפחה. לעיתים נושא זה יהיה טעון רגשית, ושיח על אודותיו תורם להעמקת ההבנה של תהליכי ההתקשרות עם הילד, הפנטזיות של ההורים בזמן ההיריון, המחשבות סמוך ללידה, תפיסות ההורים לגבי תינוקם ועוד. האינטייק מתייחס להיסטוריה של ההורים. החלק של ההיסטוריה של ההורים -• ההיסטוריה כולל אירועי חיים משמעותיים, טראומות, אובדנים ומשברים במהלך החיים. המסר שאנו רוצים להעביר הוא שהרקע של ההורים והמשאבים שאיתם עם מגיעים להורות המיוחדת מהווים חלק חשוב בעבודה הטיפולית במסגרת המעון. מעבר לכך, חשוב לקבל מידע על מעגלי תמיכה שונים שיש להורים – משפחה מורחבת, חברים, קהילה ועוד. חשוב גם להבין את המבנה המשפחתי כמרכיב נוסף ביכולת ההתמודדות של ההורים במשימת גידול הילד.
24 הטופס כולל התייחסות לנושא הזוגיות ההורית והשותפות זוגיות ושותפות הורית -• ההורית. מידע זה יתרום להבנה נוספת לגבי גורמי החוסן והחולשה של ההורים. אחים לילדים עם מוגבלות הם קבוצה שיש להתייחס אליה התייחסות לאחים -• ולהתבונן בה. חשוב לשמוע דרך ההורים את החוויה האחאית ואת השאלות שההורים עסוקים בהן סביב האחים. לדוגמה: האם לספר לאח הגדול על האבחנה של אחיו, איך לתת מקום לכל חברי המשפחה, איך המשפחה מתארגנת מחדש לאחר קבלת הבשורה ועוד. מפגש האינטייק הוא אקט טיפולי בפני עצמו ואין מדובר באיסוף מידע בלבד. הוא מאפשר למטפלת הרגשית התרשמות נוספת ממידע לא מילולי או תוכני, לדוגמה: שפת גוף, טון דיבור, התנהלות סביב מפגש האינטייק ועוד. בנוסף, המטפלת מקשיבה לנושאים שבהם ההורים בוחרים להתמקד. היא מתבוננת במה שקורה בחדר כשאחד ההורים נרגש או עצבני, בוחנת אם ההורים מסתכלים זה על זה בזמן הפגישה, אם יש אווירה טובה, אם הרגשות שעולים מותאמים לתוכן שההורים מביאים ועוד. בנוסף, היא קשובה גם לנושאים שאינם מדוברים במפגש זה. יש הורים שמתקשים ואף מסרבים לענות על שאלה מסוימת. במקרים אלה, המטפלת הרגשית תכבד את הבקשה, אך תסיק מכך שאולי סוגיה זו רגישה וכדאי לשוב ולבחון אותה בהמשך התהליך הטיפולי. חשוב לזכור כי בעת המפגש מתקיימים תהליכי "העברה נגדית", שבהם המטפלת קשובה לתחושות ולרגשות שעולים אצלה לאורך המפגש. המטפלת תנסה להתחקות אחר התגובות הלא מודעות שעולות אצלה נוכח דברים שעולים במפגש בתהליכי ההדרכה שמתקיימים באופן שוטף. מידע זה תורם להבנה נוספת על עולמם הרגשי של ההורים ושל ילדם. פגישת האינטייק נמשכת כשעה וחצי, שבמהלכה יתנהל ראיון עומק עם ההורים לפי המתווה הקיים בטופס האינטייק שפותח במסגרת התוכנית, אשר נותן מבנה ברור ומעטפת ברורה ומסודרת. בנוסף מתאפשר שיח בנושאים מהותיים, שעשויה להיות להם משמעות קלינית בהיבט הטיפולי. המטפלת הרגשית מאפשרת להורים לספר את סיפור המשפחה והילד באופן שוטף, עד כמה שניתן. מתוך ההתנסות בעריכת מפגשי האינטייק עלה קושי להיצמד באופן מלא למילוי טופס האינטייק, בשל הרצון לייצר קשר לא פורמלי עם ההורים ולנהל שיח שוטף. כל מטפלת מכירה לעומק את טופס האינטייק ומחליטה לפי שיקול דעתה מתי ואיך להגיע לכל סעיף, בלי לפגוע בזרימה השוטפת של השיח עם ההורים. עבור חלק מההורים מפגש האינטייק הוא אירוע משמעותי, שכן המטפלת הרגשית היא אשת הצוות הראשונה שאותה הם משתפים לעומק בממדים הרגשיים. בסיום מפגש האינטייק חשוב לשוחח עם ההורים על מתכונת קבלת המענה הרגשי במעון ולהסביר להם על המשך התהליך. חשוב שההורים ידעו כי מוצע להם מענה רוחבי וכי
RkJQdWJsaXNoZXIy MTA3NQ==